要介護認定等の情報提供に係る申請書について

介護保険認定業務に係る情報提供を受けるときは、下記申請書の提出が必要です。

要介護認定等の情報提供に係る申請書 

 

住宅改修

要介護・要支援認定を受けている方が手すりの取り付けやスロープの設置などの住宅改修をした場合、原則として1回限り工事費用の20万円を上限として介護保険から負担割合に応じて費用の7~9割が支給されます。

(対象となる費用のうち、1~3割は自己負担になります)

ただし、工事を行う前に事前申請が必要になります。

住宅改修事前申請書 [40KB docファイル]     住宅改修承諾書 [24KB docファイル] 

理由書 [70KB docファイル]           理由書記入例 [208KB docファイル] 

住宅改修結果申請書 [47KB docファイル] 

○対象となる住宅改修

 ①手すりの取り付け

 ②段差の解消

 ③滑りの防止及び移動の円滑化等のための床又は通路面の材料の変更

 ④引き戸等への扉の取替え

 ⑤洋式便器等への便器の取替え

 ⑥その他①から⑤の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

 

○事前申請の提出書類

 ①介護保険住宅改修費支給事前申請書

 ②介護保険住宅改修の承諾書(申請者と住宅の所有者が違う場合に添付)

 ③住宅改修が必要な理由書

 ④工事費の内訳書(見積書)

 ⑤改修前の写真(撮影日の日付けを入れる)

 ⑥位置図

 

○改修後の提出書類

 ①介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書

 ②住宅改修に要した費用に係る領収書の写し

 ③改修後の写真(撮影日の日付けを入れる)

 

福祉用具購入

要介護・要支援認定を受けている方が住み慣れた自宅で安全に生活ができるように、入浴や排泄に用いる福祉用具を事業者から購入した場合、費用の10万円を上限として介護保険から負担割合に応じて費用の7~9割が支給されます。

(対象となる費用のうち、1~3割は自己負担になります)

 福祉用具申請書 [46KB docファイル] 

○対象となる福祉用具

(例) ①腰掛便座

    ②自動排泄処理装置の変換可能部品

    ③入浴補助用具

    ④簡易浴槽

    ⑤移動用リフトのつり具の部分

 

○提出書類

 ①介護保険居宅介護(支援)福祉用具購入費支給申請書

 ②福祉用具購入した領収書の写し

 ③福祉用具のパンフレットの写し

 

 

介護保険様式一覧

 〇介護保険申請書

 ・介護保険新規申請書  

 ・介護保険(要介護認定・要支援認定)区分変更申請書 

 

 〇居宅サービス

 ・介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 

   ・居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書