様式第１号(第３条関係)
令和　　年　　月　　日

　　川崎町長　小山　修作　殿
申請者(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　 
(代表者氏名)　　　　　　　　　　　　　　　
川崎町マスコットキャラクター使用承認申請書

　次のとおり川崎町のマスコットキャラクターを使用したいので申請します。
使用するキャラクター	画　像	□ チョコえもん
□ 川崎べこ太郎
□ サンファン
□ そば実ちゃん
□ 全員集合	着ぐるみ	□	チョコえもん	
	※使用するものに印を付けてください。	

使用目的、用途
		
使用期間	自：平成　　年　月　　日
至：平成　　年　月　　日	
製作数量	　	
販売の有無及び販売予定価格	□有(　　　　円(消費税相当額及び地方消費税相当額を含む。))
□無	
添付書類	①企画書　　②申請者の概要　　③その他参考資料	
連絡先	担当者部署・氏名　
電話番号　　　　　
メールアドレス　　	
様式第２号(第４条関係)
マスコットキャラクター使用承認通知書

上記の申請のとおりマスコットキャラクターを使用することを認めます。なお、使用にあたっては、川崎町マスコットキャラクター使用取扱い要綱を遵守し、特に下記事項をお守りください。
　(1)　デザインの加工・転用は禁ずる。拡大及び縮小時は対比を均等にすること。
　(2)　デザイン使用にあたっては、キャラクター名を明示すること。
　(3)　着ぐるみキャラクターのイメージを損なわないこと。
　(4)　着ぐるみの使用にあたって、損失及び損傷などがあった場合は、速やかに弁償又は修理を行うこと。
令和　　年　　月　　日　
承認番号　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　川崎町長　小山　修作